十堰市太和医院 肿瘤科副主任医师
武汉大学医学专业博士
以色列瑞本医院肿瘤防治中心参观学习经历
湖北省抗癌协会鼻咽癌专业委员会委员
湖北省临床肿瘤学会第一届理事会理事
湖北省临床肿瘤学会精准放疗专家委员会委员
湖北省中医药学会肿瘤专业委员会委员
病情介绍
基本信息：患者，卫某，男，44岁。湖北竹溪人，因“诊断鼻咽癌2年余，发现肺部阴影3天”2019-12-02入院。
现病史：患者2017年发现鼻塞、涕中带血，颈部包块，于2017-09-14 行颈部包块穿刺细胞学检查，结果示：淋巴结转移性低分化癌，建议首先查鼻咽等部位。
2017-09-17行鼻咽病灶活检术，病检：（鼻咽顶、双侧咽隐窝）非角化性癌，于2017-09-27行鼻咽病灶及双颈部淋巴结引流区域放疗（70Gy/32）。
2019-11-29复查胸部CT 左肺下叶背段降主动脉旁见一大小约2.6×1.8cm结节灶：影像诊断：左肺下叶背段转移癌、左肺门淋巴结转移。于 2019-12-01行肺穿刺活检术；病理：（肺）穿刺组织 ， 鳞状细胞癌。免疫组化结果:TTF-1(SPT24)(-).NapsinA(-),Ki-67(+70%),P63(+),P40(+)。2019-12-5 补充报告：（肺）穿刺组织，鳞状细胞癌，原位杂交检测EBER阳性，结合病史，倾向鼻咽癌转移，请结合临床综合判断。原位杂交结果：EBER(+大于 50/HPF，EGFR(+）；2019-12-11 完善 PET/CT：1.鼻咽部软组织略增厚代谢无异常增高，建议鼻咽镜随访；双侧颈部散在小淋巴结代谢无增高，建议动态观察。左肺下叶背段贴胸膜结节代谢异常增高，左肺门及纵隔淋巴结代谢异常增高，上述考虑恶性肿瘤（左肺Ca并淋巴结转移?）可能性大。全身其余探测部位未见明显恶性肿瘤病变及转移征象。
体格检查：PS评分0分，神志清楚，查体合作；颈软，气管居中，浅表淋巴结未及明显肿大，甲状腺未触及明显肿块。双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干、湿咯音。心界不大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未及。双下肢无水肿。
影像学检查：2019-11-29 胸部 CT.左肺下叶背段降主动脉旁见一大小约 2.6×1.8cm结节灶，边界不清，增强扫描可见明显均匀强化。左肺门可见肿大淋巴结，融合呈团片状。
胸部 CT(2019-11-29)
全身PET/CT检查:鼻咽部软组织略增厚代谢无异常增高，建议鼻咽镜随访；双侧颈部散在小淋巴结代谢无增高，建议动态观察；左肺下叶背段贴胸膜结节代谢异常增高，左肺门及纵隔淋巴结代谢异常增高，上述考虑恶性肿瘤（左肺Ca并淋巴结转移?）可能性大；全身其余探测部位未见明显恶性肿瘤病变及转移征象。
病理学及其他检查：
肺组织病理：（肺）穿刺组织，峡状细胞癌。免疫组化结果：TTF-1(SPT24)(-),NapsinA(-),Ki-67(+70%）,P63（+）,P40(+）。2019-12-5补充报告：（肺）穿刺组织，鳞状细胞癌，原位杂交检测EBER阳性，结合病史，倾向鼻咽癌转移，请结合临床综合判断。原位杂交结果：EBER（+大于 50/HPF)，EGFR(+)。
血液学检查：未见明显异常；
疾病诊断
鼻咽左侧壁非角化性癌 T2N2M1 IVC期（AICC第八版）
治疗策略
靶向联合化疗治疗。
治疗方案
靶向联合化疗治疗方案三周期（该患者因疫情原因，未完全遵照每三周方案，但仍然取得不错疗效）
2019-12-12、2019-01-06、2020-02-06行 3周期尼妥珠单抗注射液靶向治疗（400mg/q3W）
2019-12-12、2020-01-06、2020-02-06 行3周期 GP方案/q3W （吉西他滨 1.6g ， d1 d8+顺铂 60 mg/d d1-d2)
不良反应：1度消化道不良反应；2度骨髓抑制
临床疗效：PR
影像评估：
胸部 CT(2020-02-05)：左肺下叶及左肺门淋巴结转移可能，较前好转(左肺下叶背段降主动脉旁结节，范围约 1.3×1.2cm，较前明显缩小。左肺门可见大淋巴结，融合呈团片状，较前缩小)。
胸部CT(2020-02-05)
2020-03-13 行第 3 周期巩固化疗：吉西他滨1.2g d1.，d8，顺铂50mg/d （d1-d2）
2020-03-13 尼妥珠单抗注射液靶向治疗(400mg)，共三个周期；
不良反应：1度消化道不良反应
临床疗效：CR
影像评估：
胸部 CT(2020-03-20)：肺下叶背段降主动脉考少许条索影，强化不明显，范围较前（2020-02-05）缩小，左肺门淋巴结未见明显显示；
胸部 CT(2020-03-20)
相关副反应
1 度消化道不良反应：对症治疗：抑酸、护胃、止吐等治疗
2 度骨髓抑制：升白细胞治疗：粒细胞集落刺激因子
经验与总结
早期鼻咽癌5年生存率可达70%-90%以上，中晚期患者5生存率50%以上，鼻咽癌总体治愈率比较高，但是对于已出现远处转移的患者，如何通过综合治疗提高患者生存率仍处于进一步探索研究中。对于已发生远处转移患者，单纯化疗难以治愈，且疗程有限，4-6周期常规化疗缓解率不高，且因化疗毒副反应重，多数患者往往难以耐受长程化疗导致治疗失败。
尼妥珠单抗注射液作为表皮生长因子受体（EGFR）为靶点的单抗药物的出现，多项临床试验研究表明，它可通过与EGFR特异性结合，阻断EGFR介导的信号传导通路，抑制肿瘤细胞的增殖、侵袭、血管生成，增强放化疗疗效。
该患者在化疗联合靶向药物治疗过程中仅有轻度消化道不良反应及2度骨髓抑制，耐受性良好，且最后一次疗效评估（CR），取得很好的治疗效果。
此病例带给我们的思考：在后续临床工作中，尼妥珠单抗联合化疗是一种高效低毒的综合治疗方法，此方法在延长患者生存期同时，因毒副作用小而使患者保持良好依从性，提高患者生存质量，为鼻咽癌复发及远处转移患者提供更多治疗选择。
